Sinh Viên Y Khoa BV115

Tổng quan về vai trò của siêu âm, CT Scan, và thuyên tắc động mạch qua catheter trong điều trị chấn thương lách

1.Tóm tắt
Giới thiệu
:

Chấn thương lách thường gặp chiếm hàng thứ hai trong chấn thương bụng kín. Phương pháp điều trị chấn thương lách có xu thế biến hóa qua nhiều năm. Trước đây, mở bụng cắt lách được xem là giải pháp điều trị chuẩn. Hiện nay, điều trị không phẫu thuật trở nên thông dụng trong trường hợp bệnh nhân bị chấn thương lách có huyết động học không thay đổi. Chấn thương lách hoàn toàn có thể được điều trị qua việc theo dõi đơn thuần ( simple observation-OBS ) hay chụp động mạch và thuyên tắc mạch / can thiệp nội mạch ( angiography and Embolization-AE ). Can thiệp nội mạch là chiêu thức thay thế sửa chữa hiệu suất cao cho điều trị bảo tồn và tăng tỷ suất thành công xuất sắc trong điều trị không phẫu thuật .

Chẩn đoán:

Bạn đang đọc: Sinh Viên Y Khoa BV115

Những tân tiến trong chẩn đoán hình ảnh giúp bệnh nhân lựa chọn giải pháp tương thích trong điều trị không phẫu thuật. Tuy nhiên, còn nhiều bàn cãi về việc bệnh nhân nào sẽ nhận điều trị không phẫu thuật .

Can thiệp nội mạch:

Sự lựa chọn nào tối ưu cho bệnh nhân vẫn là một yếu tố còn bàn cãi và vai trò của Ct Scan cũng như can thiệp nội mạch chưa được tăng trưởng vừa đủ. Do đó, chúng tôi sẽ đàm đạo về vai trò của siêu âm và đặc thù của CT Scan như : hình ảnh thoát mạch, giả phình mạch, dò động tĩnh mạch để xác lập trường hợp cần can thiệp nội mạch. Chúng tôi cũng xem xét hiệu suất cao, nhìn nhận những kỹ thuật trong can thiệp nội mạch ( thuyên tắc gần hay có tinh lọc ), và tỷ suất biến chứng của can thiệp nội mạch trong chấn thương lách .

2.Giới thiệu

Chấn thương lách chiếm tỷ lệ 32%, đứng hàng thứ hai sau gan trong chấn thương bụng kín. Chấn thương lách thường gặp trong các tình huống như: tai nạn giao thông, các cuộc ẩu đả, rơi từ trên cao, và trong thể thao. Trong hai mươi năm qua, quan điểm trong điều trị chấn thương lách có sự thay đổi. Trước đây, phẫu thuật (Operative Management-OM) được xem là phương pháp điều trị chuẩn. Khi lách đã bị vỡ, cần chọn lựa phương pháp cắt lách hay cố gắng bảo tồn lách (khâu lách trên mesh, cắt lách bán phần,sử dụng chất kết dính và/hoặc kỹ thuật đông máu). Điều này có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và dẫn đến tử vong cho bệnh nhân. Do đó, người ta có xu hướng thay đổi từ cắt lách sang bảo tồn lách.
Hiện nay, phương pháp điều trị không phẫu thuật (NOM) trong chấn thương lách trở nên khá phổ biến trong những trường hợp bệnh nhân có huyết động học ổn định. Điều trị không phẫu thuật gồm điều trị qua việc theo dõi đơn thuần và can thiệp nội mạch. Trong đó, điều trị qua việc theo dõi đơn thuần bao gồm theo dõi các dấu hiệu quan trọng, nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, theo dõi số lượng hồng cầu và thăm khám bụng. Những cải thiện trong kỹ thuật hình ảnh và tiến bộ trong X-quang can thiệp giúp chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân. Tuy nhiên, sự lựa chọn tối ưu cho bệnh nhân vẫn là một vấn đề còn bàn cãi và vai trò của chụp cắt lớp vi tính cũng như can thiệp nội mạch chưa được phát triển đầy đủ. Mục đích của bài viết này nhằm xem xét những y văn hiện tại liên quan đến việc chẩn đoán và can thiệp nội mạch trong chấn thương lách.

3.Chẩn đoán

FAST
Mục tiêu chính trong việc quản lý ban đầu của chấn thương bụng là phát hiện và điều trị nhanh chóng các chấn thương có nguy cơ gây tử vong, hầu hết có liên quan đến chảy máu.

FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) là phương pháp được lựa chọn để đánh giá nhanh chóng sự hiện diện của dịch tự do trong ổ bụng. Tại các trung tâm chấn thương ở Châu Âu, siêu âm đã thay thế phương pháp chọc rửa xoang phúc mạc chẩn đoán (diagnostic peritoneal lavage) và là xét nghiệm sàng lọc chính cho các trường hợp xuất huyết trong ổ bụng. FAST được thực hiện cùng lúc với việc hồi sức tích cực trong quản lý chấn thương ban đầu và chỉ mất 2 phút để thực hiện. Vì vậy, FAST cũng rất hữu ích trong trường hợp BN có huyết động học không ổn định. FAST sẽ giúp phát hiện tràn máu phúc mạc và tổn thương các cơ quan quan trọng với độ nhạy 90-93%.Tuy nhiên, FAST có độ nhạy thấp trong việc phát hiện và phân độ chấn thương lách. FAST cũng có thể bỏ qua những trường hợp chấn thương ruột và mạc treo mà không có tràn máu phúc mạc hay tụ máu sau phúc mạc. Mặt khác, FAST không thể phát hiện tình trạng đang chảy máu. Đối với bệnh nhân có huyết động học ổn định được phát hiện tràn máu phúc mạc thông qua FAST nên được chụp CT Scan để đánh giá thêm về bản chất và mức độ tổn thương.

Khi FAST không thấy hình ảnh tràn máu phúc mạc, sự thiết yếu của chụp CT Scan còn nhiều bàn cãi. Tỷ lệ có tồn thương trong ổ bụng khi FAST không thấy hình ảnh tràn máu phúc mạc khoảng chừng 29 % .
Đa số những TT chấn thương sử dụng FAST như thể một xét nghiệm sàng lọc bắt đầu, vì rằng bất kể chấn thương đã bỏ qua đều ở mức độ nhẹ và không có hậu quả lâm sàng nghiêm trọng. Tuy nhiên, 1 số ít nghiên cứu và điều tra đã chứng tỏ việc sử dụng FAST như một công cụ sàng lọc cho chấn thương bụng kín ở bệnh nhân có huyết động học không thay đổi sẽ hoàn toàn có thể bỏ sót những tổn thương trong ổ bụng. Chụp CT Scan thường quy sẽ giúp phát hiện những tổn thương và đổi khác điều trị từ 6,4 – 16 %. Điều này hoàn toàn có thể tác động ảnh hưởng lên điều trị và hiệu quả ở những bệnh nhân chấn thương. Vì vậy, bệnh nhân có huyết động học không thay đổi bệnh nhân với FAST âm tính và trên lâm sàng hoài nghi có chấn thương lách như tín hiệu dây bảo đảm an toàn hoặc đau thượng vị thì nên được chụp CT scan thường qui .

CT Scan và các hệ thống phân loại chấn thương lách

 CT Scan được xem là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán chấn thương lách, đặc biệt trên những bệnh nhân có huyết động học ổn định.
CT giúp đánh giá chính xác độ nặng chấn thương lách, cũng như các cơ quan khác trong phúc mạc và sau phúc mạc, CT có thể đánh giá tương đối chính xác khối lượng máu tràn trong phúc mạc. Nó cũng có thể phát hiện sự hiện diện và vị trí động mạch đang xuất huyết cũng như giả phình mạch hay dò động tĩnh mạch trong lách. Hình ảnh thoát mạch trên CT scan là vùng đậm độ không đều trong nhu mô lách (hình 1), vùng dưới bao hoặc trong phúc mạc ( hình 2).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CT hoàn toàn có thể đóng một vai trò trong trường hợp bệnh nhân có huyết động không không thay đổi. CT trong chấn thương sớm có độ nhạy thấp khi nhìn nhận tổn thương tụy, ruột, mạc treo, cũng như năng lực phát hiện thực trạng chảy máu .

Hệ thống phân loại AAST (American Association for the Surgery of Trauma) được sử dụng rộng rãi nhất trong chấn thương. Hệ thống phân loại này (Bảng 1) được dựa trên sự gián đoạn của lách trên CT scan hoặc trong quá trình mở bụng.Tuy nhiên, hệ thống phân loại này không đáng tin cậy để dự đoán hậu quả của chấn thương lách và không quyết định về việc có nên phẫu thuật hay điều trị bảo tồn.
Các nghiên cứu trước đây đã cho thấy rằng việc phân độ chấn thương trên CT không có khả năng tiên lượng sự thành công của điều trị không phẫu thuật.

Những y văn gần đây cho thấy rằng những chấn thương mạch máu như : đang chảy máu trong nhu mô lách ( mảng sáng tương phản ), giả phình mạch, dò động tĩnh mạch làm tăng tỷ suất thất bại của điều trị không phẫu thuật. Tuy nhiên, mạng lưới hệ thống phân loại AAST không gồm có những tổn thương này. Do đó, Marmery và tập sự đề ra một mạng lưới hệ thống phân loại mới ( mạng lưới hệ thống phân loại “ Baltimore ” ) ( Bảng 1 ) dựa trên kinh nghiệm tay nghề từ nhiều TT chấn thương và thấy rằng dẫn chứng trên CT scan với hình ảnh mảng sáng tương phản hay có tổn thương mạch máu sẽ tiên lượng cần can thiệp nội mạch hay phẫu thuật. Bệnh nhân có tổn thương độ 4 sẽ được chụp động mạch lách hoặc phẫu thuật lách. Hệ thống phân loại “ Baltimore ” có vẻ như là tốt hơn so với mạng lưới hệ thống AAST để Dự kiến trường hợp cần can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật lách. Tuy nhiên, cần thêm những nghiên cứu và điều tra ngẫu nhiên, tiền cứu để xác nhận điều này .
Bảng 1 : Phân loại độ nặng trong chấn thương lách

Baltimore Độ 1 2 3 4a 4b
  Tụ máu dưới bao < 1cm 1-3cm > 3cm    
Tụ máu nhu mô < 1cm 1-3cm > 3cm    
Rách nhu mô < 1cm 1-3cm > 3cm Lách dập nát  
Các thể khác     Rách bao lách Tổn thương mạch lách đang chảy máu dưới bao và trong nhu mô Đang chảy máu trong ổ bụng
AAST Độ I II III IV V
  Máu tụ < 10% 10-50%
< 5 cm
> 50%
> 5 cm
   
Rách nhu mô < 1cm 1-3cm > 3cm > 25% thiếu máu Lách dập nát
Tổn thương mạch máu         Tổn thương mạch máu rốn lách, thiếu máu

 4.Can thiệp nội mạch

Chỉ định

Năm 1995, Sclafani và cộng sự đã mô tả thành công đầu tiên phương pháp can thiệp nội mạch cho bệnh nhân bị chấn thương lách có huyết động ổn định như là một phương pháp phụ trợ cho điều trị theo dõi. Từ cuối những năm 1990, can thiệp nội mạch đã được ứng dụng thường xuyên hơn để đạt được tỷ lệ chữa khỏi cao hơn trong chấn thương lách. Trong khi đó, điều trị thông qua theo dõi đơn thuần có tỷ lệ thất bại đến 34% và tỷ lệ này còn tăng đối với chấn thương lách độ III – IV theo AAST.
Nhiều nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng can thiệp nội mạch bổ trợ cho điều trị thông qua theo dõi đơn thuần. can thiệp nội mạch đã tăng tỷ lệ thành công của điều trị
không phẫu bằng cách ngăn chặn sự chảy máu cũng như ngăn ngừa vỡ lách muộn. Theo y văn, tỷ lệ thành công lên đến 97%. Tuy nhiên, những kết quả này phải được giải thích kỹ lưỡng vì chúng chỉ dựa trên nghiên cứu đoàn hệ và chưa có báo cáo trên những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng tiền cứu nào.

Những điều tra và nghiên cứu gần đây ủng hộ cho việc sử dụng can thiệp nội mạch trong những trường hợp có hình ảnh CT Scan như : thoát mạch tương phản, giả phình mạch, dò động tĩnh mạch, tràn máu phúc mạc lượng lớn và phân độ III-IV .
Một số tác giả và phác đồ hướng dẫn thực hành thực tế lâm sàng cho điều trị không phẫu thuật trong chấn thương lách của hiệp hội phía đông ý kiến đề nghị rằng hình ảnh mảng sáng tương phản hay tổn thương mạch máu trên CT Scan sẽ tiên lượng năng lực thất bại cao nếu vận dụng điều trị theo dõi đơn thuần .
Schurr và tập sự miêu tả 89 bệnh nhân được điều trị không phẫu thuật khởi đầu. Trong đó, 12 bệnh nhân thất bại với điều trị trên. Sau khi xem xét hình ảnh CT Scan lúc đầu, hình ảnh mảng sáng tương phản đã được ghi nhận trên 8 bệnh nhân điều trị thất bại ( 8/12 = 67 % ) và 5 bệnh nhân điều trị thành công xuất sắc ( 5/77 = 6 % ) với p = 0.0001. Một điều tra và nghiên cứu khác chứng tỏ rằng cả hình ảnh mảng sáng tương phản và tổn thương mạch máu ( giả phình mạch và dò động tĩnh mạch ) đều có tương quan đến tỷ suất thất bại cao ( 82 % ) của điều trị không phẫu thuật .
Omert và tập sự đã đặt câu hỏi về ý nghĩa hình ảnh mảng sáng tương phản. Họ cho rằng một hình ảnh mảng sáng tương phản không phải là một chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật hay can thiệp nội mạch. Bên cạnh đó, những yếu tố khác cần phải được xem xét trên lâm sàng như độ tuổi bệnh nhân, độ nặng của tổn thương, thực trạng tụt huyết áp. Can thiệp nội mạch đã được vận dụng thành công xuất sắc trên bệnh nhân có chấn thương lách độ III-V theo AAST.Nghiên cứu của Haan và tập sự cho thấy tỷ suất thành công xuất sắc từ 87-100 % sau khi can thiệp nội mạch. Một nghiên cứu và điều tra khác cho thấy tỷ suất thành công xuất sắc của can thiệp nội mạch từ 74-89 % ở những bệnh nhân có độ tổn thương cao .
Sự hiện hữu của hình ảnh tràn máu phúc mạc lượng lớn tiên lượng năng lực thất bại của điều trị không phẫu thuật trong nghiên cứu và điều tra EAST và một điều tra và nghiên cứu của Velmahos cùng tập sự. Tuy nhiên, những nghiên cứu và điều tra khác cho thấy hình ảnh tràn máu phúc mạc không ảnh hưởng tác động đến tỷ suất thành công xuất sắc. Sự phối hợp của hình ảnh mảng sáng tương phản và hình ảnh tràn máu phúc mạc lượng lớn cho thấy có thực trạng đang chảy máu lượng nhiều và tiên lượng tỷ suất thất bại cao, do đó cần phải hạ thấp ngưỡng chỉ định can thiệp nội mạch hay cắt lách .
Tỷ lệ thành công xuất sắc chung ( lách được bảo tồn ) của can thiệp nội mạch xê dịch từ 73-97 %. Đa số tỷ suất thành công xuất sắc hơn 90 %. Một số tác giả cũng đã thành công xuất sắc khi tái can thiệp nội mạch trên những bệnh nhân thất bại ở lần đầu, làm ngày càng tăng tỷ suất lách được cứu chữa. Tuy nhiên, 1 số ít nghiên cứu và điều tra cho thấy can thiệp nội mạch không đem lại quyền lợi gì. Nghiên cứu của Harbrecht và tập sự Kết luận rằng những bệnh nhân được chụp động mạch lách không cải tổ tỷ suất lách được cứu chữa bằng điều trị không phẫu thuật so với nhóm chứng gồm những bệnh nhân bị chấn thương tương tự như trước đó. Trong hai nghiên cứu và điều tra khác, những tác giả lo lắng rằng một khi can thiệp nội mạch bị lạm dụng quá mức trong chấn thương lách sẽ dẫn đến tỷ suất thất bại vẫn còn cao ( 27 % ) sau khi thuyên tắc. Họ ý kiến đề nghị nên hạ thấp ngưỡng chỉ định phẫu thuật nếu thực trạng chảy máu vẫn còn lê dài trên một bệnh nhân đã được can thiệp nội mạch có mức độ tổn thương nặng và hình ảnh mảng sáng tương phản hay tràn máu phúc mạc lượng lớn trên CT Scan. ( Hình 3 miêu tả kế hoạch chẩn đoán và điều trị ) .

 Kỹ thuật

Ống thông được luồn từ động mạch đùi chung lên đến vị trí bị tổn thương trong mạch máu lách. Chụp động mạch lách có chọn lọc nhằm đánh giá sự tổn thương động mạch. Các ống thông 4 hay 5F (1F = 1/3 mm) được sử dụng trong can thiệp động mạch lách. Tuy nhiên, để luồn được vào các nhánh nhỏ của động mạch lách người ta cần sử dụng các ống thông nhỏ đồng trục và các dây dẫn nhỏ. Kỹ thuật và vật liệu được sử dụng để thuyên tắc mạch phụ thuộc vào giải phẫu học và huyết động học của bệnh nhân, loại và sự phân bố của mạch máu tổn thương. Vật liệu gây thuyên tắc thường được sử dụng là coils. Gelfoam có thể được sử dụng trong một số trường hợp. Các loại vật liệu khác ít khi cần thiết. Thỉnh thoảng, gây thuyên tắc bằng nút mạch Amplatzer cũng có hiệu quả.

Phương pháp thuyên tắc mạch bằng vật tư coils thường gây ra huyết khối hơn là gây ra ảnh hưởng tác động cơ học lên lòng mạch, do đó kỹ thuật này thích hợp cho bệnh nhân có công dụng đông máu thông thường hoặc chỉ hơi không bình thường. Trường hợp rối loạn đông máu nặng nên chỉ định dùng những vật tư khác như gelfoam. Gelfoam là gelatin vô trùng, thể xốp, một vật tư chỉ gây thuyên tắc mạch trong thời điểm tạm thời. Nó được sử dụng dưới dạng hình đầu đạn hay những mảng nhỏ. Gelfoam được tiêm vào trong qua những ống thông chụp động mạch size 4-5 F và những mạng lưới hệ thống ống thông nhỏ. Ưu điểm chính của vật tư coils so với gelfoam là năng lực gây thuyên tắc vĩnh viễn, đó là điều mong ước trong điều trị những tổn thương mạch máu. Trong khi đó, Gelfoam là một vật tư phân hủy sinh học, nhưng tỷ suất tái tạo của động mạch lách sau khi thuyên tắc thì chưa được biết đến. Do đó, những vật tư gây bít mạch máu như gelfoam có vẻ như có tỷ suất thất bại cao hơn ( 50 % ) so với thuyên tắc bằng coils ( 23 % ). Mặt khác, việc sử dụng tiếp tục kháng sinh dự trữ trong can thiệp nội mạch không được chỉ định .

 

 So sánh kỹ thuật thuyên tắc gần thuyên tắc chọn lọc

Thuyên tắc động mạch lách gần ( proximal splenic artery embolization-PSAE ) và thuyên tắc xa có tinh lọc ( selective distal splenic artery embolization ) đều đã được vận dụng và được diễn đạt trong y văn. Buộc thắt động mạch lách là loại phẫu thuật giống với PSAE và được diễn đạt lần tiên phong vào năm 1979. PSAE ( hình 4 và 5 ) được dựa trên triết lý về sự giảm dòng chảy và áp lực đè nén bên trong lách, tác dụng là ngưng sự chảy máu. Khi đó lách vẫn được tưới máu vừa đủ và hồi sinh nhờ tuần hoàn bàng hệ của những động mạch vị ngắn. PSAE gây bít tắc động mạch lách gần coils hay những nút mạch Amplatzer trong 1 số ít trường hợp đặc biệt quan trọng. Kỹ thuật này sử dụng ống thông 4-5 F và thường là ít tốn thời hạn hơn so với thuyên tắc xa. Kỹ thuật thuyên tắc xa có tinh lọc ( hình 6 và 7 ) ảnh hưởng tác động lên đa phần vào mạch máu bị tổn thương, đó là những nhánh nhỏ bên trong lách. Kỹ thuật này thường cần đến một mạng lưới hệ thống ống thông nhỏ hơn, đặc biệt quan trọng so với nhánh động mạch uốn lượn nhiều .
PSAE sử dụng đa phần khi chảy máu lan tỏa, có nhiều ổ chảy máu trong lách hay khi động mạch lách uốn lượn nhiều gây khó khăn vất vả cho việc thuyên tắc xa có tinh lọc. PSAE cũng hoàn toàn có thể được sử dụng khi vị trí chảy máu không xác lập được trên chụp mạch và thực trạng lâm sàng cho thấy máu đang liên tục chảy .
Kỹ thuật thuyên tắc xa có tinh lọc thường được dành cho những bệnh nhân có một hoặc vài mạch máu đang chảy trong lách, vị trí giải phẫu cũng như thực trạng huyết động học được cho phép .

Y văn hiện nay cung cấp rất ít bằng chứng chứng minh kỹ thuật nào tốt hơn.
Mặc dù hiện chưa có một nghiên cứu tiền cứu nào so sánh hiệu quả giữa hai kỹ thuật này, nhưng PSAE dường như tỏ ra có ưu điểm hơn. PSAE được thực hiện trong thời gian ngắn hơn, tỷ lệ thất bại thấp hơn trong một số nghiên cứu và tỷ lệ áp xe lách hay nhồi máu lách thấp hơn so với thuyên tắc xa có chọn lọc. Tuy nhiên, nhồi máu lách sau thuyên tắc xa có chọn lọc hiếm khi để lại di chứng lâm sàng và áp xe lách thường có thể được điều trị qua da. Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng cả hai kỹ thuật đều không có ảnh hưởng lâu dài lên giải phẫu học và chức năng miễn dịch của lách.

Một điểm yếu kém của PSAE là khó tái thuyên tắc trong trường hợp chảy máu lại do không hề tiếp cận đến động mạch lách. Tuy nhiên, cả hai kỹ thuật đã được sử dụng rất thành công xuất sắc. Sự lựa chọn kỹ thuật nào nhờ vào vào những yếu tố đã đề cập ở trên cũng như nhìn nhận của phẫu thuật viên .

5.Tiêm vắc xin

Nguy cơ nhiễm trùng sau cắt lách từ 1-2 %, với tỷ suất tử trận là 33 %. Do đó, khuyến nghị lúc bấy giờ nên tiêm vắc xin cho bệnh nhân sau khi cắt lách : H. influenzae ( Hib ), phế cầu khuẩn, và viêm màng não. Một số nghiên cứu và điều tra cho thấy buột thắt động mạch lách gần và thuyên tắc động mạch lách gần có tinh lọc không ảnh hưởng tác động lên giải phẫu và tính năng miễn dịch của lách. Chỉ có một nghiên cứu và điều tra gần đây cho thấy công dụng miễn dịch của bệnh nhân sau thuyên tắc giảm so với nhóm chứng. Tuy nhiên, cần thêm những nghiên cứu và điều tra có nhóm chứng lớn để đưa ra những khuyến nghị ngặt nghèo hơn về tiêm phòng. Chúng tôi đã vận dụng tiêm phòng ở những bệnh nhân sau khi thuyên tắc ( cả gần và xa ) trong trường hợp có vỡ lách .

6.Hậu cần

Do các ứng dụng hiệu quả của can thiệp nội mạch, máy chụp CT Scan phải luôn có sẵn để đánh giá và chọn lựa phương pháp điều trị cho bệnh nhân: theo dõi đơn thuần, can thiệp nội mạch hay phẫu thuật. Đánh giá sớm bằng CT scan trong phòng cấp cứu có thể cải thiện công tác chuẩn bị. Ngoài ra, bộ X quang can thiệp và nhân viên y tế phải luôn sẵn sàng, đáp ứng nhanh chóng bất cứ lúc nào.
Tỷ lệ thành công của điều trị không phẫu thuật phụ thuộc vào thời gian từ khi vào cấp cứu đến lúc can thiệp nội mạch, do ảnh hưởng đến tình trạng lâm sàng và chức năng đông máu của bệnh nhân. Do can thiệp nội mạch chịu sự chi phối của thời gian và có nguy cơ làm suy giảm huyết động học nên bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận. Do đó, can thiệp nội mạch cần có sự phối hợp tốt giữa các bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp.

6.Biến chứng

Tỷ lệ biến chứng chính sau khi can thiệp nội mạch từ 6-20 %. Trong một điều tra và nghiên cứu nhỏ của Ekeh và tập sự, tỷ suất biến chứng chính như chảy máu, áp xe, và bệnh thận chiếm 27 % ; biến chứng khác như : sốt, tràn dịch màng phổi, và di dời cuộn dây ( coils ) chiếm 53 %. Các điều tra và nghiên cứu khác cho thấy tỷ suất biến chứng thấp hơn. Trong thử nghiệm đa TT của hiệp hội chấn thương phía tây, 140 bệnh nhân nhận điều trị với kỹ thuật thuyên tắc gần, xa và tích hợp cả hai lần lượt là 83, 48, 9. Độ nặng trung bình 3.5 theo AAST. Những chấn thương mạch máu được ghi nhận trên CT Scan là : tràn máu phúc mạc ( 59 % ), thoát mạch tương phản ( 44 % ), giả phình mạch ( 33 % ), và dò động tĩng mạch ( 4 % ). Kết quả cho thấy tỉ lệ biến chứng chính là 20 %. Các biến chứng gồm có chảy máu lê dài hoặc chảy máu lại ( 11 % ), bỏ sót tổn thương ( 3 % ), và áp xe lách ( 4 % ). Hai Phần Trăm bệnh nhân bị di dời cuộn dây tại thời gian chụp động mạch nhưng không để lại di chứng ở những bệnh nhân này. Nhồi máu sau khi thuyên tắc xảy ra ở 21 % bệnh nhân. Tỷ lệ nhồi máu tương tự như đã được miêu tả trong hàng loạt nghiên cứu và điều tra khác. Mặt khác, một nghiên cứu và điều tra cho thấy tỷ suất nhồi máu là 100 % sau khi thuyên tắc xa và 63 % sau khi thuyên tắc gần. Hầu hết những bệnh nhân nhồi máu lách không có triệu chứng và hoàn toàn có thể được điều trị bảo tồn. Áp xe lách thường ghi nhận trên CT Scan có độ tương phản cao, chứa dịch có hoặc không có khí hay mực nước hơi. Tuy nhiên, sự hiện hữu của khí trong lách sau khi thuyên tắc không phải là một tín hiệu đặc trưng của nhiễm trùng. Nhìn chung, áp xe lách hoàn toàn có thể được điều trị bằng dẫn lưu qua da. Những biến chứng tương quan đến vị trí chọc ( khối máu tụ, bóc tách, huyết khối ) sau khi chụp động mạch tương đối hiếm gặp .

7.Kết luận

Can thiệp nội mạch được sử dụng thoáng rộng trong điều trị chấn thương lách ở bệnh nhân có huyết động không thay đổi cùng với sự cải tổ của CT Scan giúp quản trị sớm chấn thương và những văn minh trong X-quang can thiệp. CT Scan với độ tương phản IV giúp lựa chọn những bệnh nhân có huyết động không thay đổi để can thiệp nội mạch, nhưng lựa chọn nào là tối ưu cho bệnh nhân vẫn còn gây tranh cãi. CT Scan với hình ảnh một mảng sáng tương phản trong ổ bụng cần được việc can thiệp nội mạch ngay lập tức, đặc biệt quan trọng so với những bệnh nhân có huyết động học không không thay đổi hoặc những người khác có tín hiệu chảy máu liên tục trên lâm sàng. Các hình ảnh khác trên CT Scan như giả phình động mạch, dò động tĩng mạch, thoát mạch bên trong lách, và tràn máu phúc mạc có tương quan với tăng tỷ suất thất bại của điều trị không phẫu thuật, nhưng liệu can thiệp nội mạch có làm tăng tỷ suất thành công xuất sắc của điều trị không phẫu thuật hay không vẫn còn là một yếu tố còn tranh cãi
Can thiệp nội mạch là chiêu thức điều trị hỗ trợ có giá trị cho chiêu thức điều trị theo dõi và tăng tỷ suất thành công xuất sắc trong điều trị không phẫu thuật. Kỹ thuật PSAE và thuyên tắc có tinh lọc đều được sử dụng và hiện chưa có dẫn chứng chứng tỏ kỹ thuật nào là tốt hơn. Tuy nhiên, những hiệu quả trên chỉ mới dựa trên những điều tra và nghiên cứu đoàn hệ và được so sánh với tác dụng của điều tra và nghiên cứu trước đó. Hiện chưa có những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng tiền cứu nào nhằm mục đích so sánh giữa điều trị trải qua theo dõi đơn thuần với can thiệp nội mạch. Mặc dù những điều tra và nghiên cứu như vậy rất khó triển khai do thực chất của dân số bị chấn thương, nhưng cần được liên tục xác lập để có lựa chọn tối ưu việc can thiệp nội mạch ở bệnh nhân bị chấn thương lách .
Tài liệu tìm hiểu thêm :
Cornelis H. van der Vlies, Otto M. van Delden et al., “ Literature Review of the Role of Ultrasound, Computed Tomography, and Transcatheter Arterial Embolization for the Treatment of Traumatic Splenic Injuries ”, Cardiovasc Intervent Radiol ( 2010 ), 33,1079 – 1087

 

Share this:

Thích bài này:

Thích

Đang tải …

ĐÁNH GIÁ post
Bài viết liên quan

Tư vấn miễn phí (24/7) 094 179 2255